近日，为认真贯彻落实湖北省影响群众健康突出问题“323”攻坚行动方案，十堰市以高血压、2型糖尿病防治为重点，在全市推进“医卫融合”慢病规范管理，全面提升家庭医生签约服务水平，探索为居民提供全方位、全生命周期的健康服务，增强群众获得感、幸福感。

拉网式筛查，确保高危人群应查尽查。全市乡镇卫生院、社区卫生服务中心等基层医疗卫生机构以基本公共卫生服务项目为基础，积极与城市医疗集团、县域医共体牵头医院建立双向联系，采取多种方式获取辖区居民体检信息，结合家庭医生签约和基本医疗服务，对照区域人口健康信息系统和基本公卫服务管理平台数据，对35岁以上居民进行高血压、2型糖尿病全面筛查。将筛查出的患者，及时登记上报湖北省基本公卫服务管理平台，纳入慢病管理服务对象和家庭医生签约服务重点人群，定期进行随访评估，落实“早发现、早管理、早干预”。

团队式服务，发挥医疗集团专业优势。充分利用十堰市太和医疗集团、人医医疗集团、国药东风医疗集团、武当中医医疗集团等技术优势，发挥县域医共体指导作用，提高家庭医生团队服务能力。各牵头医院下派专家加入签约服务团队，指导基层医疗卫生机构做好慢病管理和家庭医生签约服务，提供医疗技术支撑，同时市级医院专家到家医团队所在基层机构开设专家门诊，多层级协同为高血压、2型糖尿病患者提供包括健康状况咨询、生活方式干预、治疗方案制定、日常用药指导、住院医疗服务和后续康复等在内的“全流程、闭环式”慢病健康服务。

同质化管理，保障患者用药安全有效。完善慢病健康服务协作机制，城市医疗集团、县域医共体牵头医院与各基层医疗卫生机构对慢病患者实行“联合签约、全程服务”，建立高血压、2型糖尿病并发症急救绿色通道和双向转诊机制，完善高血压、2型糖尿病慢病药品配备，强化慢病药品门诊供应保障，实现慢病药品同药同质同价，确保高血压、2型糖尿病患者在基层获得同质化用药服务。

“互联网+慢病”，实现慢病管理高效联动。加快慢病管理信息系统建设，丰富“互联网+慢病”服务手段，构建覆盖市、县、乡、村四级医疗机构的慢病管理信息平台，推动基本公共卫生服务管理信息平台与已有医疗机构HIS系统互联互通，建立完善分级转诊平台，实现慢病规范管理和家庭医生签约服务的整体联动。