自2014年起，我国正式启动实施住院医师规范化培训制度建设，首批经过规范化培训的住院医师今年毕业。作为培养“同质化医生”的重大医学教育改革，该项制度给我国医学人才培养带来哪些变化？这一国际通行的做法是否会遭遇“水土不服”？从今天起，我们推出“住院医师成长追踪”专题报道，以期引起社会的关注，推动我国住院医师规范化培训制度日益完善。

有没有学到真功夫？

经历医学院校教育的毕业生只是医生的“半成品”，医学生要成为住院医师，毕业后必须接受为期3年的规范化培训

周彬是中国医学科学院阜外医院心内科2015级在读研究生，目前在中日医院接受住院医师规范化培训，他的带教老师是呼吸与危重症医学科主任医师曹彬。不久前，周彬接诊了一位患者，初诊为肺结核。但经过一周左右治疗，患者仍高热不退。科里组织病例讨论，意见集中在肺特殊病原体感染、肺泡癌等。讨论结束后，周彬结合患者临床表现，向曹彬谈了他倾向是免疫病的原因。曹彬晚上查阅文献后，在微信群里讨论患者病情，佐证了他的观点，并请相关科室会诊，最后确诊为免疫病，使用激素后病情明显缓解。

从一名只会听从指挥、无法独立值班的医学实习生，到一名能够独立值一线夜班的医生，从单纯执行者到临床诊断参与者和决策者，周彬实现了从医学生到医生的蜕变。

王莉芳是北大医学部2006级临床医学内科博士，读完8年博士，2014年入职中日医院参加住院医师培训，最初连气道胶布都贴不熟练，到了第二年就能独立插管了，科里最复杂的肺移植手术，她都能上手。经过3年麻醉学住培，她不只在临床技能上有收获，还发表了8篇麻醉学专业的论文，荣获2016年英文麻醉病例全国总决赛冠军。

2014年，我国正式启动实施住院医师规范化培训制度建设，首批招收的本科学历住院医师今年毕业。住培制度实施3年来，以“5+3”(5年临床医学本科教育+3年住院医师规范化培训或3年临床医学硕士专业学位研究生教育)为主体、“3+2”(3年临床医学专科教育+2年助理全科医生培训)为补充的临床医学人才培养体系基本建立。据统计，培训在全国31个省份全面推开，累计培养住院医师29万人。截至2016年底，全科医生年招收规模突破1万人，较制度实施前增长2倍，培训合格的全科医生20.9万人。

经历医学院校教育的毕业生只是医生的“半成品”，确保合格医学人才走向临床岗位才是关键。医学生要成为住院医师，毕业后必须接受为期3年的规范化培训。培训结束并通过过程考核和结业考核者，才可获得全国统一的《住院医师规范化培训合格证书》。

7月8日，范桄溥进入考场参加乳腺外科考试，这是他的第十科出科考试。他是中国医学科学院阜外医院心外科2012级博士生，2015年入职北大人民医院参加住培。考官给出患者的基本信息和钼靶检查图像，要求进行影像结果描述，并作出诊断。

考试结束后，范桄溥和乳腺外科的带教老师讨论，他把答案复述一遍，带教老师肯定了他的答案，然后问：“乳腺影像报告与数据系统分级写了吗？”

范桄溥一拍脑门：“哎呀，忘记了。”

老师提醒说：“在阅片的时候，要定位成影像科大夫和外科大夫的综合体，要知道外科大夫的关注点，也要了解影像科大夫的工作方式，这样做出的答案才是完整的。”

范桄溥本、硕、博连读11年，住培依然需要3年，10多个轮转科室出科考试，一科都不能落。出科考是培训基地的考试。全部通过基地的考试之后，还得参加国家统一考试。范桄溥说，合格证书不是混出来的，真本事是炼出来干出来的。数据显示，2016年全国临床执业医师考试中，住培人员考试通过率高于全国平均水平10个百分点。

能不能享受同等待遇？

住培医师是医生不是学生，属于在职培训，理应获得相对体面的收入。要把规培生当学员，而不是免费劳动力

“我是住院医，节日就是我值班的日子，我只有写病历换药。”“女朋友嫌弃我没钱没前途，要和我分手了。”类似的抱怨，在网上随处可见。

“不规范化培训，中国医学界就没有希望。”中国工程院院士、中日医院院长王辰认为，住培医师是医生不是学生，属于在职培训，理应拥有较体面的收入。在他看来，这是最应当花的“功德钱”。要照顾好参加培训的年轻人，不让他们在经济上“连找对象都捉襟见肘”。给医务人员过低工资，不仅是不尊重医务人员的劳动，更是不尊重病人；不尊重医务人员劳动，就无法吸引优秀的人当医生。

2015年12月，新疆生产建设兵团医院医生郑峥来到中日医院参加住培。他接触到一位27岁的病人，站起来是休克血压，高压80低压40，而躺下后高压升到180，这是一种原发性体位性低血压。来自全国各地的病例让他印象深刻，不只是学习的收获，参加住培的郑峥除了当地医院的基本收入外，加上中央财政按照每人每年3万元的补助，收入要比当地同事还高些。

“要把规培生当学员，不是免费劳动力！”中日医院副院长姚树坤说，实施同等条件同等待遇，奖金基本工资严格实行同工同酬。本院住院医师的待遇由医院承担。社会招收培训对象和单位委派培训对象的绩效工资，均按照本院住院医师的标准统一发放。

中日医院教育处副处长王君告诉记者，住院医师每月的绩效奖金，由其轮转的科室，依据月考核量化评分进行二次分配。中日医院住培年平均绩效奖金为6.48万元，医院每年为每名住院医师平均自筹绩效工资3.27万元，基本实现同工同酬。

学员待遇是住培制度最受争议之处。对于住培人员在住培期间的待遇，国家有明确规定，由中央财政、地方财政、培训基地、派出基地共同出资解决。中国医师协会今年年初对全国559家住培基地的专项监测显示，有部分培训基地对住培人员的补助仍然偏低，部分培训基地没有实现同工同酬，部分基地对社会学员补助仍然较低。

近年来，中央、地方多途径增加对医学教育投入，累计投入136亿元支持住院医师规范化培训制度建设。30个省份对住院医师规范化培训给予财政投入，10多个省份提高了本省医学类专业生均拨款标准，医学教育投入不足的问题正在逐步缓解。

带教老师愿意教吗？

学生主动学，老师就会更用心教。尽管教学费比较低，但带教老师出于责任心，还是肯付出心血

从去年起，北大医学部8年制学生张琪在北大人民医院妇产科参加住培。第一次夜班，她就遇到一例子宫内翻的病例，这是一种分娩期少见而严重的并发症，如果不及时处理，往往会因休克、出血导致产妇死亡。让张琪感到幸运的是，这是全院历史上的第二例，产妇最终抢救成功。

北京大学人民医院妇产科主任医师赵彦告诉张琪，这是一例罕见病例，要注意留下影像，写成个案。赵彦说，不少住培学员连手术刀都不会拿，必须从零开始。要让老师愿意教，必须自己主动学；只要学生主动学，老师就会更用心教。

“部分学生基础较差，临床操作动手机会少。”北大人民医院外科住培基地主任医师朱凤雪感到无奈，只能从最基本的操作教起，为本科教育临床实习补课。

北大人民医院急诊科医生迟骋忙得连见家人的机会都没有，父亲还专门挂了他的号，目的是让他休息一会儿。作为住培带教老师，他总想为学员开小灶，但急诊抢救的信息量大，像脑梗救治的7条信息，很多学员一次记不住。每次抢救结束后，他就会反复提醒学员，在急救中学习急救，在临床实践中提升能力。

在病人面前，中日医院心内科医生李菁特别注意保持住培学员的权威感，让管病人的住院医师赢得病人信任。她还把住院医编成组，协助其他医生管病人，培养年轻人对临床工作的兴趣。

中日医院放射科主任医师黄振国认为，带教工作不像临床工作，无法进行绩效管理、量化考核，单独教学补贴很难调动其积极性。从医学生到医生，这是每名医生成长的必经之路。尽管教学费比较低，带教老师出于责任心，还是愿意付出心血的。他建议设立专项制度让带教老师的辛勤付出得到更多回报。

北大医院副院长李海潮认为，有了合格的教师和合理的制度，才能培养出优秀医生。在北大医院有两个重要的教学制度：一是在专科基地实施项目化管理，将教学活动和要求落在实处；二是推行教学绩效管理制度，不同的培训专科根据教学对象和任务执行不同的绩效标准。教学任务最繁重的科室一年为每人120学时，最少的不到50学时。这个目标必须完成，否则会影响个人的教学评价和职称晋升。

医学生差距如何缩小？

有的题目并不难，但一些住培学员答不上来，原因是本科临床知识欠缺太多。不少学员在本科教育阶段基本没接触过临床，连最基本的缝皮也不会操作

黄力是中日医院中西医结合心血管病中心主任。这几年，她担任北京市中医住院医师规范化培训的出题和阅卷老师。在她看来，这些题目并不难，属于临床上必须掌握的阶段，但一些住培学员还是答不上来，原因是本科临床知识欠缺太多，光靠住培阶段难补齐。

作为带教老师，北京大学人民医院妇产科主任医师赵彦有同感：不少学员在本科教育阶段基本没接触过临床，连最基本的缝皮也不会操作。例如，一位学员操作不规范，赵彦手把手教，让学员模拟练习，最终纠正过来。该学员说，不上临床，光看书本，可能永远学不会真功夫。

中日医院大外科主任刘德若一直担任北京市住院医师规范化外科专业委员会副主任委员。他说，能否培养出同质化的医生，与培训基地、师资以及生源有关，特别是生源的差异较大，有一本生，有二本生，还有地区间医学院校的差异，实现同质化的要求，对师资队伍是很大的挑战。

目前，医学教育存在一些结构不尽合理的问题，医学教育总体招生规模偏大，个别高校单点招生数量过多，区域间医学教育发展水平差距大，急需、紧缺类专业人才培养不足。

教育部有关负责人表示，质量是医学教育的生命线，院校教育是医学人才成长的重要基础性环节，夯实院校教育对医学人才培养至关重要，因此要推进院校教育改革，着力从入口生源质量、过程能力培养、出口质量保障等环节全方位推进改革。改革医学专业招生办法，逐步实现本科临床医学类、中医学类专业一本招生，对于已实施批次改革的省份，要采取措施吸引优秀生源报考医学。同时，鼓励举办医学教育的中央部门所属院校适度扩大本科医学类专业招生规模，增加优质医学人才供给。

国家卫计委科教司副司长陈昕煜表示，今后要按照卫生计生行业需求来确定招生规模，按照医疗机构的岗位需求来设定住院医师规范化管理的布局和学员招收数量，探索建立招生、人才培养与就业联动机制。加强中西部地区薄弱院校、相关专业和培训基地建设，缩小区域间、校际间、基地间人才培养水平差距。

单位人何时变社会人？

现行的政策只要求单位人员参加住培，对住培之后的违约行为却没有约束机制，基层医院很容易“鸡飞蛋打”

过完这个夏天，新疆生产建设兵团医院的郑峥就成为第三年住院医师，距离规范化培训的结业考试不足10个月。两年前，本科毕业的他来到中日医院参加住培。在完成住院医师规范化培训后，他将申请北京大学医学部的硕士学位。

郑峥在住培基地属于单位委托培训，称为单位人。毕业后没有就业单位，以自主身份参加住培的，称为社会人。然而，以单位人参加住培，不少基层医院喜忧参半：住培学员一走3年，最让人担心的是，不少人培训完了就不回来了。现行的政策只要求单位人员参加住培，对住培之后的违约行为却没有约束机制，基层医院很容易“鸡飞蛋打”。

相较于美国住培制度，我国医生是单位人，美国医生是社会人，中美在医生执业方式上有根本不同，难免会遭遇“水土不服”。

中日医院副院长姚树坤认为，住培制度更适合社会人的培训模式。社会人由于工作单位还没有着落，住培学员会努力让自己掌握临床技能。如今医院录用员工，笔试考临床知识，面试考表达能力，等员工录用到医院，临床操作根本上不了手。如果从住培学员中录用员工，像考级一样公布学员成绩名次，医院根据考试名次来录用新员工，有真才实学的住培生才能脱颖而出。他建议，住培制度学员应由单位委托培训向自由人身份培训过渡。

从单位人到社会人，身份转换面临不少现实问题，但政策的滞后不是以医院一己之力能够解决的，需要政策层面的支撑。虽然有小部分住培基地提出“优秀社会学员可推荐留本单位工作”，但由于住培招生数量和岗位缺口之间的巨大落差，留下的可能性微乎其微。

陈昕煜认为，住培学员身份从单位人过渡到社会人，医学教育改革与发展涉及招生录取、培养培训、使用激励、考核评价等多个环节，是一项复杂的系统工程，需要编制、发改、财政、人社等多部门协同支持。

上海住院医师规范化培训的最大突破是创造了“行业社会人”这一模式，既有别于传统住院医师培训的“单位人”模式，又有别于欧美的“社会人”模式。住院医师与卫生行业人事管理机构签约获得劳动人事身份，培训期间与同类人员享有同等工资、福利及社会保障，培训完成后可在各级各类医疗机构双向选择、自由择业。这样既保证了住院医师的收入待遇与劳动保障，又充分调动其培训积极性，同时为各级各类医疗机构培养出一大批同质化医学人才，从而建立起真正意义上的住培制度。

中国医师协会会长张雁灵认为，在借鉴上海行业人成功做法和国外有益经验的情况下，可积极探索住院医师以社会人身份参培的改革试点。

培训基地能否同质化？

将集中式评估变为全年不间断评估，形成常态化评估态势，持续传导压力，从整体上提高培训基地的带教能力

一位北大医院住培学员为患有腿水肿的肾病患者检查身体。学员检查肝时，患者说腿水肿；检查脾时，患者说腿水肿；当学员让患者把腿蜷起来时，患者还说腿水肿。患者连说3次，学员都没有回应。出科考试结束，指导老师问学员，为何不回应患者的关注？学员说，肾病患者腿水肿是正常现象，没必要解释。指导老师说，患者连续问腿水肿的问题，说明她有顾虑。医生给患者看病，不仅要把疾病判断清楚，还应关注患者的表现，解除其心中的困扰。

北大医院推广“胜任力导向的医学教育”，对学员综合能力进行充分评价，发挥考试的指挥棒作用，并在北京内科住院医师培训结业考核中率先实施。2016年10月，北大医院获加拿大皇家内科与外科医师学院国际机构认证，意味着该院住院医师规范化培训的管理迈进到国际水平。

目前，全国共有599家住院医师规范化培训基地。陈昕煜介绍，培训基地是培养合格临床医师的孵化器，对于保证住院医师培训质量具有决定性作用。培训基地应尽可能集中在少数高水平的三级甲等医院，促进同质性，减少异质化。具有优势资源的非三甲医院，可根据培训专业的需要，采取区域内协同协作方式，在高水平医院的带领下，参与住院医师规范化培训工作，形成教学优势资源的互补。

今年6月，受国家卫计委科教司委托，中国医师协会组织专家对海口市人民医院耳鼻喉科专业基地教学情况开展了评估。该基地收治病人数和疾病种类达不到要求，手术例数和种类仅达到标准的50%，教学管理不规范，培训质量不高。根据专家组检查意见，中国医师协会决定：建议海南省卫计委对该培训基地予以通报批评，撤销耳鼻喉科专业基地资格，并将现有在培学员妥善转至其他耳鼻喉科专业基地。

陈昕煜介绍，我国建立住院医师规范化培训基地动态管理机制，两年来共抽查评估了131个培训基地、517个专业基地，对6个培训基地、35个专业基地黄牌警告，对9个专业基地予以红牌撤销。2017年继续委托中国医师协会组织第三方评估，运用综合评估、专业评估、飞行检查等多种手段，开展47家基地(专业)评估。

张雁灵提出，在培训基地评估模式上，学习借鉴国际通行做法，结合中国实际，采取综合评估、专业评估与飞行检查相结合，分别解决培训管理、培训质量和学员待遇存在的问题。在评估方法上，要将集中式评估变为全年不间断评估，形成常态化评估态势，持续传导压力，从整体上提高培训基地的带教能力。

陈昕煜表示，住院医师规范化培训是临床医学生成长为合格临床医师的必由之路。要以紧缺专业为重点，逐步扩大培训规模，增补和建设一批培训基地，2020年力争基本实现医学本科毕业生接受住院医师规范化培训的全覆盖。