宜昌市伍家岗区城东社区卫生服务中心以提高居民健康水平为核心，以家庭医生签约服务为抓手， 以“防、控、治”三个环节为重点，做实慢病防控与规范管理工作。

一、整合资源，做强社区慢性病防控队伍

中心通过三个整合成立家庭医生签约服务团队，提升社区慢性病防控能力。一是整合医联体内上下联动的医疗卫生服务队伍。依托医联体慢病专家资源下沉， 13名专家每周到中心坐诊、带教，并且作为指导专家加入每个家庭医生团队，参与社区义诊、居民咨询、预约转诊服务和医疗技术帮扶等工作。二是整合中心   科室职能，形成医防融合的专业防控队伍。依托中心基本医疗、公共卫生部专业技术力量，形成全科医生为团队长、社区护士为助手、公卫医生协作的团队服务主体，通过医疗服务能力、健康管理能力的协同提升，医防工作的相互融合提高慢性病防控的有效性。三是整合社区力量，形成合力。依托基层组织，推行慢病的社区网络管理。发挥网格员在家庭医生团队的宣传员、协调员作用，建立全辖区的慢性病防控网络，形成了中心和社区联动，促进各项慢病防控工作落实到楼栋和家庭。

二、规范操作，做实社区慢性病健康管理

中心以高血压、糖尿病为慢性病防控工作切入点，扎实开展慢性病患者以及高危人群健康管理工作。一是加强慢病高危筛查。中心各科室严格落实35岁以上人群首诊测血压制度、通过市疾控中心慢病分拣系统大数据推送、社区信息采集系统、健康小屋体检数据和各类义诊咨询等方式及时发现高血压、糖尿病患者，努力将社区慢性病人群“应纳尽纳”的实现健康管理 ；二是开展慢病分类管理。对发现的糖尿病、高血压等患者及其高危人群进行分类管理。引导高危人群定期开展自我身体指标自测；高血压、糖尿病患者纳入基本公共卫生服务重点人群管理，对严重并发症及控制不理想的患者及时预约团队专家会诊或转诊。三是规范慢病专案管理。对纳入专案管理的慢病患者，及时跟踪和控制效果评价。团队助手拟定访视计划，并负责日常健康管理和满足其健康需求。团队长（临床）医生进行访视、评估和规范化诊治用药指导，协同团队成员制定个性化的健康干预方案。中心每年对所有纳入管理的慢性病患者，提供除常规检查以外的免费血糖、血脂、尿常规、心电图检查，其他支持项目半价的并发症筛查，从而提高了慢性病管理的实效性和居民的认同感及依从度。

三、多措并举，做深慢性病防控干预

一是加强健康宣教，落实个人家庭健康管理责任。中心将健康教育贯穿于所有工作中，门诊执行“一病两方”制度，住院病区及医养结合病区倡导三师查房，每层楼均有健康教育场地和宣传栏，集中宣传三减三健、合理用药、控烟等方面内容。在社区、学校等开设健康知识讲堂，尤其传染病防控知识、慢病患者合理膳食、青少年预防肥胖和龋齿、爱眼等方面进行健康教育。深入居民小区、商业大街、建筑工地等重点场所，开展点对点、面对面的健康知识宣传、咨询和义诊。中心还邀约市内大型医疗机构在辖区网红商圈开展夜经济的同时，开展系列夜公益活动和大型文艺演出。利用中心微信公众号、慢病自我管理群、宣传折页等载体加大健康知识宣传。通过全方位、高频次地向社会公众宣传，引导居民树立“每个人都是自己健康第一责任人”的意识，养成健康文明的生活方式，主动干预自身健康隐患，逐步实现健康的自我管理。

二是组织健康创建，强化单位健康管理职责。协助辖区企事业单位开展“健康细胞”建设工作，深入企业单位开展巡诊和健康讲堂，宣讲新时代国家卫生健康政策和工作方针，指导单位营造健康环境、实施有企业单位特点的健康干预措施，帮助其落实社会主体健康管理责任。截至目前，辖区已成功创建了市、区级健康机关2个、健康企业1个。指导辖区城东体育公园，建设健康步道，营造健康氛围，打造成健康主题公园。通过这些健康细胞的创建切实发挥健康示范引领和标杆作用，健康卫生工作逐步融入企业单位建设发展。

三是发挥机构优势，夯实中心健康管理能力。发挥特色科室在慢病防控中的作用。选派一名有呼吸内科经验的主治医生到上海瑞金医院、杭州浙江大学附属第一医院组织的专业培训。在医联体牵头医院中医专家的带领下，发挥中医药对未病的早期干预和既病的整体系统性控制。

同时，中心以指导患者自我管理为核心理念，以慢病精细化管理为突破口，探索慢性病自我管理小组工作，推进慢病“防”与“治”有机结合。医患实时线上沟通，为患者提供关于饮食、运动、用药及治疗等方面咨询解答。以居民为主体组建了2个居民自我管理小组并建立微信群，每年至少举行2次会员现场交流讨论活动，小组成员一起交流日常生活中控压控糖等技巧，分享自我管理经验。患者与患者之间交流互动，有效提升了慢病患者自我防治、自我管理的能力和积极性。

责任编辑：张晨

稿件来源：宜昌市卫生健康委